滬府辦發(fā)〔2006〕27號(hào)
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
《上海市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫(yī)療保障試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真按照?qǐng)?zhí)行。
上海市人民政府辦公廳
二○○六年八月二十六日
上海市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫(yī)療保障試行辦法
第一條（目的）
為了健全本市基本醫(yī)療保障制度，保障中小學(xué)生和嬰幼兒的基本醫(yī)療，結(jié)合實(shí)際，制定本試行辦法。
第二條（適用對(duì)象）
本辦法適用以下對(duì)象：
（一）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的人員。
（二）具有本市戶籍，年齡在18周歲至20周歲，在各類中等
學(xué)校（含高級(jí)中學(xué)、中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和特殊學(xué)校）就讀的在冊(cè)學(xué)生。
（三）根據(jù)實(shí)際情況可以參照適用本辦法的其他人員。
年齡在18周歲以下，已經(jīng)享受國家或本市基本醫(yī)療保障待遇的人員，不適用本辦法。
第三條（管理部門）
市醫(yī)保局是本市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫(yī)療保障（以下簡(jiǎn)稱“少兒學(xué)生醫(yī)療保障”）的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市少兒學(xué)生醫(yī)療保障政策的制訂和組織實(shí)施。
市紅十字會(huì)中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金管理辦公室受市醫(yī)保局委托，承擔(dān)少兒學(xué)生醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)，具體負(fù)責(zé)少兒學(xué)生醫(yī)療保障的審核結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
第四條（保障基金）
少兒學(xué)生醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱“保障基金”）由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政資金共同承擔(dān)。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)70%，市、區(qū)縣財(cái)政以1∶1比例共同承擔(dān)30％。
保障基金年度籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金使用情況確定，并適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第五條（登記手續(xù)）
少兒學(xué)生醫(yī)療保障年度為當(dāng)年9月1日至次年8月31日。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定代辦單位按年度為保障對(duì)象辦理登記手續(xù)。
第六條（保障待遇）
保障對(duì)象發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，以及白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤放療、化療及腎移植前透析治療和手術(shù)后抗排異治療等專科門診（以下稱“門診大病”）的醫(yī)療費(fèi)用，符合少兒學(xué)生醫(yī)療保障診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定的，由保障基金支付50%。
第七條（就醫(yī)管理）
保障對(duì)象住院醫(yī)療實(shí)行劃區(qū)定點(diǎn)。保障對(duì)象應(yīng)當(dāng)在其戶籍所在區(qū)縣或?qū)W校（托幼機(jī)構(gòu)）所在區(qū)縣的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療；因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
保障對(duì)象門診大病醫(yī)療限定在原住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。少兒學(xué)生醫(yī)療保障的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，由市醫(yī)保局另行確定。
在外省市長(zhǎng)期居住或就讀的保障對(duì)象，經(jīng)過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移登記手續(xù)后，可以選擇當(dāng)?shù)?所醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行住院醫(yī)療。
第八條（住院結(jié)算）
保障對(duì)象進(jìn)行住院醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院證明和本市戶口簿（或《上海市居住證》），到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取住院結(jié)算憑證，并憑住院結(jié)算憑證向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。對(duì)保障對(duì)象發(fā)生的、按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由保障基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)憑住院結(jié)算憑證記帳，并按月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。
第九條（門診大病結(jié)算）
保障對(duì)象進(jìn)行門診大病醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的門診大病證明和本市戶口簿（或《上海市居住證》），到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診大病醫(yī)療登記手續(xù)，并領(lǐng)取門診大病結(jié)算憑證。在其個(gè)人以現(xiàn)金方式支付門診大病醫(yī)療的全部費(fèi)用后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑門診大病結(jié)算憑證、病史資料及醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。
第十條（零星報(bào)銷）
保障對(duì)象因特殊情況未及時(shí)領(lǐng)取住院結(jié)算憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，或在外省市臨時(shí)逗留期間發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用，在其個(gè)人以現(xiàn)金方式支付住院醫(yī)療的全部費(fèi)用后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本市戶口簿（或《上海市居住證》）、病史資料及醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。
第十一條（在外省市就醫(yī)結(jié)算）
在外省市長(zhǎng)期居住或就讀的保障對(duì)象，在當(dāng)?shù)匕l(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的，在其個(gè)人以現(xiàn)金方式支付住院醫(yī)療的全部費(fèi)用后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本市戶口簿、病史資料及醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等，到本市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。
第十二條（不予支付的情形）
保障對(duì)象有下列情形之一的，保障基金不予支付：
（一）在國外或境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（二）在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院或者門診大病醫(yī)療費(fèi)用。
（三）不符合少兒學(xué)生醫(yī)療保障診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
（四）根據(jù)有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)由第三方依法承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
（五）本市規(guī)定的其他情形。
第十三條（不予重復(fù)的待遇）
原享受供養(yǎng)人單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)（以下稱“家屬勞保”）待遇的保障對(duì)象，按照本辦法的規(guī)定享受少兒學(xué)生醫(yī)療保障待遇后，其家屬勞保中的住院和門診大病醫(yī)療待遇不再享受，但一般門急診醫(yī)療費(fèi)用仍按家屬勞保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參加本市郊區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療的保障對(duì)象，可以按照本辦法的規(guī)定享受少兒學(xué)生醫(yī)療保障待遇，但按照本辦法的規(guī)定享受少兒學(xué)生醫(yī)療保障待遇后，合作醫(yī)療中的住院和門診大病醫(yī)療待遇不重復(fù)享受，一般門急診醫(yī)療費(fèi)用仍按照合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
因征地享受小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“鎮(zhèn)保”）待遇，年齡在16周歲至18周歲的保障對(duì)象，可以按照本辦法的規(guī)定享受少兒學(xué)生醫(yī)療保障待遇，但按照本辦法的規(guī)定享受少兒學(xué)生醫(yī)療保障待遇后，鎮(zhèn)保中的住院和門診大病醫(yī)療待遇不重復(fù)享受。
第十四條（經(jīng)費(fèi)管理）
保障基金由市醫(yī)保局定期劃撥到市紅十字會(huì)中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金管理辦公室設(shè)立的保障基金專戶，實(shí)行專款專用。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，列入財(cái)政預(yù)算。
保障基金及管理運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的使用，接受財(cái)政、審計(jì)部門的定期監(jiān)督審核。
第十五條（審核監(jiān)督）
任何單位和個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)旌统鼋枳≡航Y(jié)算憑證、門診大病結(jié)算憑證。
任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得以偽造或者變?cè)鞄つ俊①Y料、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段，報(bào)銷或者結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)少兒學(xué)生醫(yī)療保障的費(fèi)用結(jié)算情況加強(qiáng)審核，對(duì)核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)予以支付。對(duì)發(fā)生違規(guī)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正并追回已支付的費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查，并如實(shí)提供相關(guān)資料。
對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保局可以中止其結(jié)算關(guān)系；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十六條（特別規(guī)定）
本辦法第二條所稱其他人員的范圍，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。
第十七條（補(bǔ)充保障）
由市紅十字會(huì)、市教委和市衛(wèi)生局設(shè)立的中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金是少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障制度的重要補(bǔ)充保障措施，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)推動(dòng)和鼓勵(lì)保障對(duì)象積極參加，努力實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。
第十八條（解釋部門）
本辦法由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。具體操作細(xì)則由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制訂，報(bào)市醫(yī)保局審定后實(shí)施。
第十九條（施行日期）
本辦法自2006年9月1日起施行。