上海市人民政府令
第60號
《上海市基本醫療保險監督管理辦法》已經2011年1月24 日市政府第96次常務會議通過，現予公布，自2011年5月1日起施行。
市長 韓正
二○一一年一月三十日
上海市基本醫療保險監督管理辦法
（2011年1月30日上海市人民政府令第60號公布）
第一條（目的）
為了保障參保人員基本醫療需求，規范和加強基本醫療保險監督管理活動，維護醫療保險基金安全，根據本市實際情況，制定本辦法。
第二條（適用范圍）
本辦法適用于對本市基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）、基本醫療保險定點零售藥店（以下簡稱定點零售藥店）、個人遵守本市基本醫療保險各項規定情況實施監督管理的活動。
本辦法所稱的基本醫療保險，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及其他基本醫療保險等。
第三條（醫療保險監督管理部門）
市人力資源社會保障局是本市基本醫療保險行政主管部門，負責本市基本醫療保險監督管理工作。區（縣）人力資源社會保障局負責本轄區內基本醫療保險監督檢查工作。
市醫療保險監督檢查所受市人力資源社會保障局委托，具體實施基本醫療保險監督檢查等行政執法工作，并根據監管工作需要，充實加強監督檢查力量。
發展改革、衛生、食品藥品監督、工商行政管理、財政、審計、公安、物價等部門應當在各自職責范圍內，配合做好基本醫療保險監督管理工作。
第四條（醫療保險相關信息系統）
市人力資源社會保障局應當建立和完善定點醫療機構執業醫師信息系統以及基本醫療保險費用結算系統，對定點醫療機構及其執業醫師在提供醫療服務過程中發生的基本醫療保險費用進行實時監管，規范定點醫療機構執業醫師的醫療服務行為。
定點醫療機構和定點零售藥店應當根據本市基本醫療保險聯網結算的要求，配備必要的聯網設備，遵守基本醫療保險信息技術規范和信息安全相關規定，及時、準確上傳基本醫療保險費用結算等相關信息。
第五條（內部管理）
定點醫療機構和定點零售藥店應當建立健全基本醫療保險管理制度，配備必要的管理人員，對遵守本市基本醫療保險各項規定的情況進行檢查監督。
第六條（醫療保險費用管理）
定點醫療機構應當執行本市基本醫療保險支付費用預算管理、總額預付費用管理的相關規定，保障參保人員的基本醫療需求，規范醫療保險資金使用。
第七條（重新確定定點資格的情形）
定點醫療機構合并或者機構性質、執業地址、核定床位數發生變更，定點零售藥店經營地址或者經營范圍發生變更的，應當根據本市有關規定，向市人力資源社會保障局重新辦理基本醫療保險定點資格審批手續。
第八條（定點醫療機構提供服務的要求）
定點醫療機構應當根據參保人員的病情，按照基本醫療保險有關診療項目、醫療服務設施以及處方管理、用藥范圍的規定，合理選擇診療項目，合理確定用藥。
定點醫療機構為參保人員提供醫療服務，應當遵守基本醫療保險有關診療項目、醫療服務設施、用藥范圍、支付標準的規定以及物價部門確定的各項收費標準，向參保人員提供醫療費用結算單據。
第九條（定點零售藥店提供服務的要求）
定點零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務時，對不符合基本醫療保險用藥規定的外配處方，不得進行基本醫療保險費用結算；向參保人員提供的非處方藥品，不得違反基本醫療保險有關用藥范圍、品種和數量的規定。
定點零售藥店為參保人員提供配藥服務，應當遵守價格管理有關規定，向參保人員提供相關費用結算單據。
第十條（基本醫療保險憑證的出示和核驗）
參保人員在定點醫療機構掛號、就診、檢查、配藥、住院、結算醫療費用或者在定點零售藥店配藥時，應當主動出示基本醫療保險憑證。
參保人員不得將基本醫療保險憑證出借給他人使用。
定點醫療機構和定點零售藥店在為參保人員提供相關醫療服務或者提供配藥服務時，應當核驗參保人員的基本醫療保險憑證。
第十一條（及時監督檢查）
區（縣）人力資源社會保障局、市醫療保險監督檢查所應當加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督檢查。
定點醫療機構基本醫療保險結算費用偏離預算指標或者預付指標較大的，區（縣）人力資源社會保障局、市醫療保險監督檢查所應當及時進行監督檢查。
第十二條（實時監測）
市醫療保險監督檢查所應當對參保人員月門急診就醫次數及其發生的基本醫療保險費用進行實時監測。對參保人員門急診就醫次數及其發生的基本醫療保險費用超出規定范圍的，可以臨時改變其門急診基本醫療保險費用記帳結算方式。
采取臨時改變門急診基本醫療保險費用記帳結算方式措施的，市醫療保險監督檢查所應當通知參保人員，并對其就醫情況及時進行審核。經審核未發現有違反基本醫療保險規定行為的，應當于審核檢查完畢的當日，恢復其門急診基本醫療保險費用記帳結算方式。
第十三條（監督檢查的程序要求）
區（縣）人力資源社會保障局、市醫療保險監督檢查所進行日常和專項監督檢查的，應當以書面形式提前通知被檢查的定點醫療機構或者定點零售藥店，告知監督檢查的具體內容及時間。
區（縣）人力資源社會保障局、市醫療保險監督檢查所進行監督檢查活動時，監督檢查人員不得少于兩人，并應當主動出示行政執法證件。
第十四條（監督檢查措施）
區（縣）人力資源社會保障局、市醫療保險監督檢查所開展監督檢查活動時，可以采取下列措施：
（一）以詢問、錄音、錄像、照相或者復制方式收集有關情況和材料，在證據可能滅失或者被轉移的情況下先行登記保存；
（二）要求定點醫療機構、定點零售藥店或者個人提供與監督檢查有關的文件材料，并作出解釋和說明。
定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員或者其他個人應當按照區（縣）人力資源社會保障局、市醫療保險監督檢查所的要求，提供與監督檢查有關的文件材料、數據及其他材料。
第十五條（相關事項的委托）
區（縣）人力資源社會保障局、市醫療保險監督檢查所開展監督檢查活動時，可以委托中介機構和有關專家，對定點醫療機構、定點零售藥店的醫療保險基金使用情況進行審計或者核查，對基本醫療保險事項進行核實并提供咨詢意見。
第十六條（定點醫療機構、定點零售藥店違反醫療保險規定的法律責任）
定點醫療機構、定點零售藥店有下列行為之一的, 市人力資源社會保障局應當責令改正，追回已由醫療保險基金支付的相關基本醫療保險費用，并可處以警告或者3000元以上10萬元以下的罰款；情節嚴重的，還可以中止其1至6個月的基本醫療保險結算關系或者取消其基本醫療保險定點資格：
（一）未按照規定核驗基本醫療保險憑證，為違規使用基本醫療保險憑證就醫或者配藥的個人，進行基本醫療保險費用結算的；
（二）采用為參保人員重復掛號，重復或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，虛構醫療服務或者提供不必要的醫療服務，進行基本醫療保險費用結算的；
（三）違反基本醫療保險有關規定，將醫療保險基金的支付范圍或者約定服務范圍以外的診療項目、醫療服務設施所產生的醫療費用，進行基本醫療保險費用結算的；
（四）違反基本醫療保險用藥范圍或者用藥品種規定，以超量用藥、重復用藥、違規使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進行基本醫療保險費用結算的；
（五）通過向參保人員重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取的費用，進行基本醫療保險費用結算的；
（六）未按照基本醫療保險規定的支付比例進行基本醫療保險費用結算的；
（七）未按照本辦法第七條規定重新辦理基本醫療保險定點資格審批手續，擅自實施聯網進行基本醫療保險費用結算的。
第十七條（定點醫療機構、定點零售藥店嚴重違反醫療保險規定的法律責任）
定點醫療機構、定點零售藥店有下列行為之一的,市人力資源社會保障局應當責令改正，追回已由醫療保險基金支付的相關醫療費用，并可處以警告或者3萬元以上10萬元以下的罰款；情節嚴重的，還應當中止其1至6個月的基本醫療保險結算關系或者取消其基本醫療保險定點資格：
（一）擅自與非定點的醫療機構或者零售藥店實施聯網，進行基本醫療保險費用結算的；
（二）以偽造或者變造的病史記錄、處方、帳目、醫藥費用單據、上傳數據等，進行基本醫療保險費用結算的；
（三）將生活用品、保健滋補品等非藥類物品充當基本醫療保險用藥范圍內的藥品，進行基本醫療保險費用結算的；
（四）采取其他損害醫療保險基金的方式，進行基本醫療保險費用結算的。
第十八條（個人違反醫療保險規定的法律責任）
參保人員或者其他個人在就醫或者購藥過程中有下列行為之一的，市人力資源社會保障局應當責令其退回已由醫療保險基金支付的相關基本醫療保險費用，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款；情節嚴重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以對其采取改變基本醫療保險費用記帳結算方式1至6個月的措施：
（一）將本人的基本醫療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證、結算單據，進行基本醫療保險費用結算的；
（二）冒用他人基本醫療保險憑證或者偽造、變造基本醫療保險憑證，進行基本醫療保險費用結算的；
（三）通過重復就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報銷憑證、醫療費用單據等方式，進行基本醫療保險費用結算的；
（四）變賣由基本醫療保險費用結算的藥品的；
（五）采取其他損害醫療保險基金的方式，進行基本醫療保險費用結算的。
第十九條（罰款數額的執行標準）
按照本辦法第十六條的規定，對定點醫療機構、定點零售藥店處以罰款的，罰款數額按照下列規定執行：
（一）違規結算金額10萬元以下的，處以3000元以上1萬元以下的罰款；
（二）違規結算金額10萬元以上30萬元以下的，處以1萬元以上5萬元以下的罰款；
（三）違規結算金額30萬元以上的，處以5萬元以上10萬元以下的罰款。
第二十條（對違反醫療保險規定行為的其他處理措施）
定點醫療機構和定點零售藥店的相關科室或者工作人員嚴重違反基本醫療保險規定的，市人力資源社會保障局可以采取暫停其基本醫療保險費用結算支付的措施。
第二十一條（管理檢查人員的法律責任）
基本醫療保險行政管理和監督檢查人員應當按照國家和本市有關規定，履行基本醫療保險監督管理和檢查職責，不得濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守。對有違規行為的相關人員，市人力資源社會保障局應當依法給予行政處分；因其所為造成醫療保險基金損失的，應當追回相關費用。構成犯罪的，依法追究其刑事責任。
第二十二條（實施日期）
本辦法自2011年5月1日起施行。