滬府〔2017〕67號
上海市人民政府關于同意《上海民強精細化工廠“5·3”較大其他爆炸事故調查報告》的批復
市安全監管局：
滬安監〔2017〕43號文收悉。經研究，市政府同意《上海民強精細化工廠“5·3”較大其他爆炸事故調查報告》，包括事故性質的認定、對相關責任人的處理意見、事故防范和整改措施。請督促有關單位深刻吸取教訓，嚴格執行對責任單位和責任人的處理意見，落實有關措施，確保整改落到實處。同時，舉一反三，進一步加強企業安全生產監管，有效防止類似事故發生。
特此批復。
上海市人民政府
2017年7月29日
上海民強精細化工廠“5·3”較大其他爆炸事故調查報告
2017年5月3日15時40分左右，在松江區葉張路501號上海民強精細化工廠廠區內，上海中貴化工設備有限公司作業人員在設備安裝作業過程中，發生1起其他爆炸事故，造成3人死亡，3人重傷。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規，市安全監管局會同市監察局、市公安局、市總工會以及松江區人民政府，邀請市檢察院組成事故調查組,同時委托具有資質的檢驗檢測機構參與事故直接原因的認定。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調查工作。通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。
調查認定，上海民強精細化工廠“5·3”較大其他爆炸事故是一起生產安全責任事故。
一、基本情況
（一）事故單位基本情況
1.上海民強精細化工廠（以下簡稱民強化工廠）。類型：股份合作制；住所：松江區張澤工業區；法定代表人：顧桃良；經營范圍：氫氧化鋁、精密陶瓷等。
2.上海中貴化工設備有限公司（以下簡稱中貴公司）。類型：有限責任公司（國內合資）；住所：上海市金山區漕涇鎮涇西村；法定代表人：沈忠官；經營范圍：化工產品（許可類項目除外），塑料制品等產品的制造、安裝等。
（二）其他情況
1.企業（鋁灰車間）生產情況
民強化工廠的鋁灰反應車間內設有3個反應釜（直徑2米，深3米），反應后的生成物為鋁酸鈉，操作人員每天工作時間分2個時段：1時30分至5時30分；13時30分至17時30分。主要作業流程為：從反應釜內抽取出上一班次生成的鋁酸鈉（半液態）；向抽取出的鋁酸鈉（半液態）中加水、攪拌；向清空后的反應釜內加入堿液（32%的氫氧化鈉）；依次向每個反應釜添加2鐵鍬鋁粉（煉鋁產生的廢渣）/每輪，同時打開反應釜邊上的水閥，不斷向反應釜內注入清水，直至反應釜被加滿。
2.設備采購、安裝情況
2016年10月，民強化工廠以口頭約定方式，向中貴公司訂購2套聚丙烯吸收塔（以下簡稱吸收塔），并由中貴公司負責安裝。
2017年3月，一套吸收塔安裝到位,對生產過程中產生的異味進行吸收，另一套運抵后未予安裝。事故發生前，顧桃良電話告知沈忠官，要求其派人進行第二套吸收塔安裝。
二、事故發生經過和救援情況
2017年5月3日8時左右，沈忠官安排公司員工胡仁忠、沈金輝、姚世均、陸余金、陸永芳、吳文軍等6人到民強化工廠進行設備安裝，其中胡仁忠為現場負責人，吳文軍因身體不適，下午在車內休息。
13時40分左右，民強化工廠鋁灰反應車間操作人員王雪山來到車間，開始當天下午的作業。
15時40分，王雪山完成向3個反應釜添加堿液、水和第一輪鋁灰，開始添加第二輪鋁灰；與此同時，作業平臺上，姚世均等5人已完成排氣管道與煙囪開孔、鐵質法蘭安裝、排氣管道內盲板焊接、排氣管道與吸收塔進氣口聯接、吸收塔出氣口與塑料管聯接等作業，當姚世均在對塑料管道口進行倒角時發生爆炸。
受氣浪沖擊，姚世均、沈金輝2人被震倒在鋼平臺上；胡仁忠、陸余金、陸永芳3人被沖下鋼平臺；正在反應釜前作業的王雪山被氣浪沖倒，其左手臂被激起的反應液灼傷。
坐在車內休息的吳文軍聽到爆炸聲后，迅速趕到事故現場，并立即撥打120急救電話，同時通過電話向沈忠官報告了事故的情況。120急救人員到達現場后，判斷胡仁忠、陸余金已當場死亡，陸永芳、姚世均、沈金輝、王雪山等4名傷者被立即送往上海市第一人民醫院（南部）搶救。其中陸永芳于當日23時，因搶救無效死亡。王雪山因受到化學灼傷，被立即轉送至上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院救治。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故造成的人員傷亡情況
1.死亡人員情況
（1）陸余金，男，63歲，上海市金山區人，與中貴公司存在事實用工關系。
（2）胡仁忠，男，48歲，上海市金山區人，與中貴公司存在事實用工關系。
（3）陸永芳，女。53歲，上海市金山區人，與中貴公司存在事實用工關系。
2.受傷人員情況
（1）沈金輝，男，57歲，上海市金山區人，與中貴公司存在事實用工關系。其傷情情況為：掌骨骨折（左手第3、4掌骨近端粉碎性骨折）。
（2）姚世均，男，63歲，上海市金山區人，與中貴公司存在事實用工關系。其傷情情況為：多發傷；全身多處皮膚軟組織撕裂傷；左股四頭肌撕裂；左股骨外側髁骨軟骨剝脫；聽力受損。
（3）王雪山，男，64歲，上海市金山區人，與民強化工廠存在事實用工關系。其傷情情況為：二度化學性灼傷（化學氣體爆炸燒傷，面部、前軀干、后軀干、左上肢，總體表面積7%，Ⅱ度7%）。屬于“較嚴重的輕度燒傷”。
依據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）和《事故傷害損失工作日標準》（GB/T15499-1995）判斷，上述3名傷者的傷情符合重傷標準。
（二）事故造成的直接經濟損失
事故造成的直接經濟損失約419.75萬元人民幣。
四、現場勘查及檢測鑒定意見情況
（一）現場勘查情況
1.事故發生地點位于松江區葉榭鎮葉張路501號民強化工廠廠區內，鋁灰反應車間東面的鋼制平臺上方。
2.鋼制平臺長6米，寬2.5米，離地高度約4米。西側為鋁灰反應車間墻體，東側邊緣處斜靠著1架竹制扶梯。
3.鋼制平臺中間設立有1根高度約24米的落地煙囪，其底部開孔處可見部分黑色爐灰。
4.鋁灰反應車間內部設有3個反應釜，反應釜內部有黑色液體。每個反應釜上方分別設置有1個排氣口，3個排氣口匯集后，通過鋼制排氣管道，穿過墻體，與鋼平臺中間的煙囪連接。
5.排氣管道中部以及煙囪上部，分別有1個直徑約320毫米的孔徑，其開孔部位留有鋼制法蘭和塑料管連接端（部分）。
6.鋼平臺上方散落有大量白色吸收塔零件碎片及部分工具（吊裝繩索、打磨設備、焊接設備等）。
7.鋼平臺邊緣有1臺風機，其塑料連接管道已破碎。
8.鋼平臺下方地面上有碎裂的零件、部分工具（焊接設備、手持式切割設備、卷尺等）、部分勞防用品（安全帽帽扣、工作鞋、工作手套等）及部分血跡。
（二）檢測鑒定意見
2017年5月31日，上海化工研究院檢測中心接受事故調查組委托，對民強化工廠生產過程以及事故現場所取得的堿液、鋁灰等原料進行檢測分析，并出具檢測報告：
1.生產工藝分析
民強化工廠生產氫氧化鋁的工藝大致分以下幾個步驟：
（1）在3個反應釜中加入堿液、鋁灰和水，產生鋁酸鈉，同時生產氫氣。反應方程為：
2Al+2NaOH+2H2O=2NaAlO2+3H2↑
（2）加入硫酸鋁，以產生氫氧化鋁（該步驟未在鋁灰車間內操作，不產生氫氣）。反應方程如下：
Al2(SO4)3+6NaAlO2+12 H2O= 8Al(OH)3↓+3 Na2(SO4)
生產所需要的硫酸鋁由民強化工廠外購或者使用濃硫酸自行制備。
（3）產生的氫氧化鋁泥漿從容器中取出，經過洗滌、過濾、低溫干燥、粉碎后獲得成品。
2.氫氣產生分析
鋁灰反應車間在生成鋁酸鈉過程中，堿液和鋁灰反應，會產生氫氣。氫氣是一種無色透明、無臭無味的氣體，極易燃燒。其爆炸極限為4.1%～74.2%（體積濃度）。在空氣中體積濃度達到這一范圍，遇機械熱量和靜電放電就會發生爆炸。
綜上所述，民強化工廠鋁灰反應車間在生成鋁酸鈉過程中，氫氧化鈉（堿液）和鋁灰反應，產生含有氫氣的易燃氣體，在正在安裝的吸收塔和排氣管道中聚集，達到爆炸極限，遇到中貴公司作業人員在吸收塔安裝過程中產生的機械熱量和靜電放電，發生爆炸。
五、事故發生的原因
（一）直接原因
鋁酸鈉在生產過程中，氫氧化鈉（堿液）和鋁灰反應，產生含有氫氣的易燃氣體，在正在安裝的吸收塔和排氣管道中聚集，達到爆炸極限，遇到中貴公司作業人員在吸收塔安裝過程中產生的機械熱量和靜電放電，發生爆炸。
（二）間接原因
1.民強化工廠未按照《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）的要求，對作業過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識，制定相應安全措施；未按照《中華人民共和國安全生產法》的要求，對作業現場的安全生產工作進行統一協調、管理，及時停止鋁灰反應車間的生產活動，并將作業過程中存在的危險有害因素向作業人員進行安全、技術交底，導致鋁灰反應車間作業人員在生產過程中產生的含有氫氣的易燃氣體，聚集在吸收塔和排氣管道內，形成爆炸混合氣體。
2.中貴公司未按照《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）的要求，對作業過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識，制定相應安全措施；未督促現場人員執行公司《危險作業管理制度》的相關規定，落實動火作業審批制度，導致作業人員在作業過程中產生的機械熱量和靜電放電，點燃聚集在吸收塔和排氣管道內的爆炸混合氣體。
六、事故責任認定及處理意見
（一）對事故責任者的責任認定及處理意見
1.顧桃良，民強化工廠法定代表人。作為生產企業主要負責人，未履行在安全生產方面的職責。在2017年5月3日，安排中貴公司員工到廠區進行吸收塔安裝作業前，未按照《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）的要求，對作業過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識，制定相應安全措施，及時停止鋁灰反應車間的生產活動，并將作業過程中存在的危險有害因素向作業人員進行安全、技術交底，對事故發生負有直接管理責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
2.沈忠官，中貴公司法定代表人。作為施工企業主要負責人，未履行在安全生產方面的職責。在2017年5月3日，派遣公司員工在民強化工廠安裝吸收塔作業前，未按照《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）的要求，對作業過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識，制定相應安全措施；未督促公司現場人員執行公司《危險作業管理制度》的相關規定，落實動火作業審批制度，對事故發生負有直接管理責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
3.俞玉根，松江區葉榭鎮黨委副書記、鎮長。作為葉榭鎮安全生產第一責任人，未能及時指導基層安全監管人員發現企業在日常管理方面存在的漏洞，對事故發生負有領導責任。建議市安全監管部門會同相關部門，依照相關規定給予約見談話。
（二）對事故責任單位的責任認定及處理意見
1.民強化工廠未按照《中華人民共和國安全生產法》的要求，對作業現場的安全生產工作進行統一協調、管理，及時停止鋁灰反應車間的生產活動。對事故發生負有責任。建議松江區安全監管局依法對其給予行政處罰。
2.中貴公司未督促公司從業人員執行本單位《危險作業管理制度》的相關規定，落實動火作業審批制度。對事故發生負有責任。建議松江區安全監管局依法對其給予行政處罰。
（三）對葉榭鎮人民政府的處理意見
責成葉榭鎮人民政府向松江區人民政府作出深刻檢查。
相關責任部門對事故責任者和責任單位的處理結果報市安全監管局。
七、事故防范和整改措施
（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓
相關企業要深刻吸取本次事故的教訓，充分認識到事故暴露出來的問題，遵照《上海市安全生產事故隱患排查治理辦法》（滬府令第91號）、《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）等相關政府規章及規范標準的要求，認真排查企業在安全管理、工藝流程方面存在的風險隱患。嚴格落實設備檢維修過程的安全措施，避免類似事故的再度發生。
（二）依法依規，切實履行主體責任
相關企業要依法依規，切實履行法律所賦予的安全生產主體責任。要從本質安全角度，全面審視企業現有的各類規章制度和操作規程；加強對生產過程中產生的尾氣的分析與監控力度；強化對各級、各類人員的安全教育培訓工作，督促員工嚴格遵守各項管理規定和操作規程。在生產經營項目承發包作業過程中，相關企業要按照法律法規的要求，明確各自的安全生產管理職責；在作業現場落實好安全生產工作的統一協調、管理；對現場發現的各類問題，要及時給予處置，確保作業現場的安全、可控。
（三）強化監督、落實安全監管職責
松江區人民政府要進一步加強對各街鎮的安全生產工作指導力度，督促屬地管理部門加強對區域內企業的安全監督檢查力度。要組織、督促相關管理部門，結合事故教訓，立即對轄區內相關企業全面展開排查，嚴格監管執法，嚴厲打擊各種安全生產違法違規行為。對發現與本次事故有類似工藝過程的企業要立即停止作業，督促企業組織專家及技術人員全面審視作業過程，加強對生產過程中尾氣的分析與檢測，在確保安全情況下方可恢復生產。對不符合安全生產條件的企業，要嚴格按照相關法律法規給予停產整頓、關閉取締，避免類似事故的再度發生。
上海民強精細化工廠“5·3”較大其他爆炸事故調查組
2017年6月28日