上海市衛生和計劃生育委員會、上海市發展和改革委員會、上海市民政局、上海市人力資源和社會保障局、上海市醫療保險辦公室關于印發《上海市老年醫療護理服務體系發展“十三五”規劃》的通知
各區衛生計生委、發展改革委、民政局、人力資源社會保障局（醫保辦）:
為滿足老年人醫療護理服務需求，加快構建本市老年醫療護理服務體系，根據《上海市老年人權益保障條例》、《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》、《上海市人民政府關于加快發展養老服務業推進社會養老服務體系建設的實施意見》、《上海市衛生計生改革和發展“十三五”規劃》及《上海市老齡事業發展“十三五”規劃》，我們制定了《上海市老年醫療護理服務體系發展“十三五”規劃》，現印發給你們，請認真按照執行。
特此通知。
上海市衛生和計劃生育委員會
上海市發展和改革委員會
上海市民政局
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫療保險辦公室
2017年2月14日
上海市老年醫療護理服務體系發展“十三五”規劃
為適應人民群眾日益增長的健康需求和城市經濟社會發展的新要求，積極應對上海人口老齡化帶來的挑戰，加快構建本市老年醫療護理服務體系，根據《上海市老年人權益保障條例》、《國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見的通知》（國辦發〔2015〕84號）、《上海市人民政府關于加快發展養老服務業推進社會養老服務體系建設的實施意見》（滬府發〔2014〕28號）、《上海市衛生計生改革和發展“十三五”規劃》（滬府發〔2016〕57號）、《上海市老齡事業發展“十三五”規劃》（滬府發〔2016〕85號）等精神，結合本市實際，制定本規劃。
一、發展狀況
“十二五”期間，隨著本市衛生計生事業進一步發展，醫藥衛生體制改革取得階段性成效，本市老年醫療護理事業得到快速發展。在堅持政府主導與市場驅動并重原則下，本市不斷優化區域衛生資源布局，加大護理床位設置力度，積極推行居家護理、安寧療護等服務，推動醫養結合工作力度，強化了本市老年醫療護理資源布局的均衡性，提升了老年醫療護理服務能力與水平。
（一）加大老年護理床位設置力度。鼓勵和支持興辦老年護理機構，對部分公立二級醫療機構及社區衛生服務中心的治療床位轉型為護理床位。目前，本市老年護理床位絕大多數分布于社區衛生服務中心（49.7％），部分分布于獨立建制老年護理院（40.1%），少量設置在二級綜合性醫院中（10.2％）。
（二）老年健康管理服務逐步推廣。積極倡導老年人養成良好的生活理念與方式，截至2015年，全市共成立2萬多個居民健康自我管理小組，覆蓋全市所有居（村）委。社區衛生服務中心全科醫生積極參與，指導各小組開展活動，成為向社區居民，尤其是老年居民傳播健康知識的重要平臺和載體。開展失能失智老年人照護師資項目培訓、社區骨質疏松規范化防治工作，逐步推進本市老年人群預防保健服務。
（三）安寧療護工作長足發展。著力推進安寧療護（臨終關懷）工作。2012年和2014年作為市政府實事項目推進安寧療護（臨終關懷）工作，截至2015年底，全市在以社區衛生服務中心為主的76家醫療機構共開設居家和機構安寧療護床位1700余張（其中機構床位890張），為各類臨終患者提供居家和機構相結合的安寧療護（臨終關懷）服務，體現人文關懷和城市文明水平，獲得“2014年度上海市社會建設十大創新項目”之首。
（四）醫養結合支撐服務初具雛形。社區衛生服務中心成為老年人獲得醫療衛生服務的主要平臺，結合家庭醫生工作制推進，為老年人提供全面、連續、有針對性的醫療衛生服務，2015年全市60歲以上老年人門診總量的58.6％發生在社區衛生服務中心。推進社區醫療護理服務和養老照料服務的有機整合，截至2015年底，全市社區衛生服務中心與轄區內養老機構簽約服務全覆蓋，與托養機構簽約率達28%。社區居家醫療護理服務逐步完善，2015年底全市共新建5.27萬張家庭病床，共設置19家社會辦護理站開展居家護理服務。支持養老機構設置醫療機構，為養老機構住養老人提供醫療護理服務。試點開展老年照護統一需求評估工作，整合分散在民政、衛生計生和醫保的為老服務評估標準，建立全市統一的老年照護服務需求評估體系。
與此同時，本市老年醫療護理服務體系也存在不少問題：老年醫療護理服務需求與老年人疾病負擔持續加重；老年護理床位布局不均；老年護理管理與運作機制不夠完善；多元化、多樣化老年醫療護理服務體系尚未形成；老年醫療護理人員總量不足，相關學科人才體系建設較薄弱；老年醫療護理服務配套政策等亟待健全。
二、面臨形勢
“十三五”期間，上海老年醫療護理服務體系發展面臨機遇與挑戰并存的局面。
（一）人口老齡化形勢對老年醫療護理服務體系發展提出新要求。“十三五”期間，上海戶籍人口深度老齡化將成為一種社會常態。據預測，2020年本市戶籍60歲以上人口將超過540萬，且隨著時間推移規模將持續擴大；獨生子女父母成為老年人群主體，純老家庭、獨居老年人不斷增加；在疾病、傷殘和功能衰退等因素影響下，不能自理老年人口數量持續增長。這對老年醫療護理服務體系的頂層設計、規劃建設、統籌發展提出新要求。
（二）產業升級形勢給老年醫療護理服務體系發展帶來新機遇。“十三五”期間，國家將進一步推進“養老產業”和“健康服務業”的長足發展，上海也會相繼出臺相關政策，為老年醫療護理服務體系發展帶來新機遇，有效促進老年醫療護理事業多元化與多樣化發展，并逐步形成市場化、高端化、國際化、集約化的老年醫療護理產業。
（三）城市發展形勢給老年醫療護理服務體系發展帶來新契機。“十三五”期間，上海將建成“四個中心”和社會主義現代化國際大都市，邁向全球性城市，建設全球科技創新中心，人均GDP預計將突破2萬美元，人均收入將大幅提升。這為老年醫療護理事業的發展帶來新的契機，國際化大都市將催生多元化老年醫療護理服務需求，全球科創中心也將助力老年醫療護理服務體系建設。
（四）政策健全形勢給老年醫療護理服務體系發展指明新方向。《中華人民共和國老年人權益保障法》、《上海市老年人權益保障條例》、《上海市養老機構條例》等法律法規，為上海市老年醫療護理服務體系的建設提供了立法和制度保障。“十三五”期間，與老齡事業和產業發展相配套的專項規劃、促進養老服務業發展的各類政策均將形成體系，為老年醫療護理服務體系發展指明新方向。
（五）技術進步形勢給老年醫療護理服務體系發展帶來新考驗。未來幾年，互聯網時代將進一步向縱深發展，信息技術不僅改變了醫療護理手段，也直接影響到人們的生活方式。“十三五”期間，必須增強互聯網思維，充分運用信息技術手段，實現互聯網養老護理服務手段、方式、流程、理念的再造和提升。
三、指導思想、基本原則和發展目標
（一）指導思想
全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，堅持創新、協調、綠色、開放、共享的發展理念，堅持“四個全面”協調推進的戰略布局，按照本市衛生計生改革和發展、老齡事業發展“十三五”規劃總體目標，加強政府主導、社會參與、醫養結合、系統推進，努力滿足老年人多層次的醫療護理服務需求，不斷提高本市老年人整體健康水平和晚年生活質量，促進社會和諧。
（二）基本原則
1.政府主導，協同發展。發揮政府“保基本、兜底線”的主導作用，加強政策指導、資金支持、市場培育和監督管理，營造平等參與、公平競爭的老年醫療護理服務發展環境。注重發揮家庭和社區功能，支持家庭自主照顧，充分調動社會參與積極性，形成政府、市場、社會、家庭共同推進老年醫療護理發展的良好格局。
2.整體規劃，注重實踐。立足本市實際，分類指導、分級管理，按照優化存量結構、擴大增量空間、促進城市發展、完善服務配套的原則，統籌規劃，穩步推進，建立動態調整機制。尊重基層和群眾的首創精神，因地制宜地開展老年醫療護理服務。
3.聚焦內涵，接軌國際。以老年醫學科技創新為核心，加強老年醫療護理人才與學科體系建設，打造充滿創新活力的老年醫學科技高地，逐步將上海老年醫療護理服務與國際化水平相接軌。
4.多方聯動，機制創新。加強本市衛生計生、發展改革、民政、人力資源社會保障、醫保等多部門聯動，推進政策協同。創新體制機制，統籌各部門資源，提高老年醫療護理服務整體效率，逐步化解老年醫療護理服務事業發展中的深層次問題和矛盾。
（三）發展目標
1.總體目標。“十三五”末期，基本建成與上海城市定位相匹配、滿足本市老年人基本醫療護理服務需求的老年醫療護理服務體系。實現三個提升：
一是提升本市老年醫學科技水平和創新能力，服務于上海科創中心和國際化大都市建設；
二是提升本市老年醫療護理服務能級，促進老年醫療護理服務多元化、優質化、均衡化發展；
三是提升本市老年醫療護理服務體系在“人人享有基本醫療護理服務”方面的保障作用，促進老年人權益的公平、公正，提高本市老年人整體健康水平和晚年生活質量。
2.具體目標。
優化資源配置：促進老年醫療護理服務體系基礎設施和學科人才建設。合理規劃布局和調整老年醫療護理機構建設，持續增加老年護理床位供給，到2020年，實現戶籍老年人口數1.5%的老年護理床位建設目標，進一步提升老年醫療護理學科水平，加強老年醫療護理人才隊伍建設。
促進資源利用：促進老年醫療護理服務體系內涵發展。完善老年醫療護理服務體系的體制機制，促進以醫養結合帶動跨部門資源整合，提升老年醫療護理服務框架體系運作效率。“十三五”末期，基本建成多部門聯動、各部門協同發展的老年醫療護理服務體系。
提升服務能級：激發社會力量和市場活力以擴大服務規模，積極構建服務支持體系以提升服務質量，建立健全綜合監管體系以優化服務秩序。“十三五”末期，基本形成以社會辦為主、公辦托底補充的規模化、優質化、品牌化老年醫療護理服務格局。
“十三五”老年醫療護理服務體系發展指標
| 序號 | 指標名稱 | 2015年 | 2020年 | 指標類型 |
| 1 | 全市老年護理床位達到戶籍老年人口數的比例（%） | 0.6 | 1.5 | 約束性 |
| 2 | 公辦二級綜合性醫院每家設置老年護理床位數（張） | /（至少達到平均每所醫院50張） | ≥50 | 約束性 |
| 3 | 新建社區衛生服務中心設置老年護理床位數（張） | / | ≥50 | 約束性 |
| 4 | 家庭醫生111簽約老年人有效服務率（%） | / | ≥70 | 預期性 |
| 5 | 社區衛生服務中心安寧療護服務覆蓋率（%） | 31.7 | 100 | 預期性 |
| 6 | 社區衛生服務中心與養老服務機構簽約覆蓋率（%） | 與養老機構：100與托養機構：28 | 100 | 約束性 |
| 7 | 有一定規模的養老機構設置醫療機構的覆蓋率（%） | / | 100 | 約束性 |
| 8 | 老年照護統一需求評估服務覆蓋率（%） | 31 | 100 | 約束性 |
四、主要任務
（一）優化資源配置，著力提高老年醫療護理服務體系基礎設施和學科人才水平
1.加強老年醫療護理機構建設。合理規劃布局和調整老年醫療護理機構，形成“3-2-1”三級老年醫療護理機構布局，即以護理院、護理站、養老機構設置醫療機構為三大托底、老年醫學專科和區域老年醫療中心為兩大支撐、上海市老年醫學中心為一大引領。優化公立和社會辦老年醫療護理機構、養老機構和醫療機構的比例。
上海市老年醫學中心：在全市建立1家老年醫學中心，以國家級/區域性研究中心為定位，針對老年醫學重點問題開展基礎和臨床研究，加強國內外合作交流，促進本市老年醫學的學科建設與發展，逐步達到國內乃至國際領先水平。
老年醫學專科和區域老年醫療中心：鼓勵三級醫院發展老年醫學專科，支持部分二級醫院向康復醫院或護理院轉型，形成本區域內的老年醫療中心，有條件的醫院要開設老年病專科，主要針對老年人群疾病的預防、診治、康復進行研究，醫、教、研相結合，加強老年醫學研究，提高老年病和失能、失智早期發現、診斷、治療、康復和護理的能力和水平。注重發揮中醫藥在老年醫療護理方面的特色和優勢。
護理院、護理站、養老機構設置醫療機構：鼓勵部分二級醫院、社會辦醫療機構、企業醫院轉型為護理院。規劃新建的老年護理院、護理站，鼓勵由社會力量開辦，規模化、優質化、品牌化發展。鼓勵有一定規模的養老機構設置醫療機構，或與鄰近的醫療機構同步規劃建設、同步投入使用、整合利用。
2.加強老年護理床位建設。按照《關于全面推進本市醫養結合發展的若干意見》（滬民福發〔2015〕19號）精神，持續實施與本市老年人口變動相適應的老年醫療護理服務供給增量政策，即：按照戶籍老年人口數1.5%的標準推進老年護理床位建設，其中醫療機構和養老機構設置的老年護理床位各占0.75%。
增加老年護理床位：鼓勵二級綜合醫院建設老年護理床位，全市公辦二級綜合性醫院均完成設置不低于50張的老年護理床位。探索護理床位和治療床位的分類管理，調整社區衛生服務中心護理床位布局。對于新建社區衛生服務中心設置老年護理床位的，應設置在50張床位及以上。除在郊區保留少部分治療床位外，本市社區衛生服務中心床位逐步轉型為護理床位。繼續推進家庭病床建設。
鼓勵社會辦老年護理床位：對于部分綜合性或專科性的社會辦醫療機構，愿意主動承擔老年醫療護理功能的，鼓勵其建設老年護理床位。
3.加強老年醫療護理學科建設。
國際交流與跨學科合作：推動老年醫療護理相關學科積極開展國際交流與合作，以適應本市國際化大都市和全球科創中心建設。推動老年醫療護理學科與交叉學科的合作，以應對產業形勢和技術形勢變化帶來的挑戰。加強老年康復護理器材設施研發，提升護理對象生存質量。
優勢學科與薄弱學科并進：加強老年醫學重點學科臨床基地建設，對康復、老年護理、精神衛生等薄弱學科進行建設，培育具有競爭力的學科優勢，形成各自發展特色，以點帶面，整體提升本市老年醫療護理相關學科水平。
4.加強老年醫療護理人才隊伍建設。按照人力資源配置架構，合理構建人才培養梯度，完善院校學歷教育-職后培養人才輸送鏈。加快培養和培訓老年醫療護理人才，與老年護理床位數增量及醫療護理服務發展相適應，達到國家衛生計生委《護理院基本標準》的護理人員配置要求。
培養高端人才：在醫學領軍人才、新醫學百人計劃、新醫學優秀青年人才培養計劃等人才培養計劃中加強老年醫療護理相關專業人才培養。
充實基層隊伍：通過政策傾斜，吸引和優化老年醫療護理基層服務隊伍人員結構。強化機構管理責任，加強隊伍規范化管理，提高基層服務隊伍人員專業化能力。
優化職業路徑：為養老護理員、養老護理員（醫療照護）、醫療機構護理員健康照護專項技能培訓等提供支持，為護理員職業上升提供空間。
提升隊伍素質：加強老年醫療護理服務隊伍能力建設，分級分類廣泛開展教育培訓，提升職業能力。鼓勵開展定點培訓、院校對口培訓。加強服務隊伍作風建設，增強服務意識，規范服務行為，提升服務水平。
（二）促進資源利用，努力促進老年醫療護理服務體系內涵發展
1.完善老年醫療護理服務的運行機制。
醫養協作機制：發揮社區衛生服務中心平臺支撐作用，實現社區內老年群體基本醫療服務的全覆蓋。社區衛生服務中心與養老服務機構建立簽約服務機制。全面推進老年照護統一需求評估體系建設，做好與長期護理保險制度的銜接。
健康管理機制：依托社區衛生服務中心和家庭醫生制度建立健康檔案，進行全程健康追蹤管理，加強疾病的早期識別與干預。完善居民健康自我管理機制，積極倡導居民養成健康生活方式，利用互聯網、微信平臺、APP等信息技術，借助社區衛生服務中心和家庭醫生平臺，向居民推送健康相關信息。
自主選擇機制：探索建立基本老年醫療護理服務合格供應商管理制度，完善基本服務項目的定價機制、政府購買服務目錄等制度，以服務對象自主選擇服務主體來推動市場公平競爭。
2.促進以醫養結合帶動各部門資源整合。進一步推進醫養結合工作，統籌醫療護理與生活照料的服務資源，對養老機構、社區托養機構及居家照護服務形成醫療服務支撐，2017年社區衛生服務中心與區域內社區托養機構實現簽約服務全覆蓋。實現安寧療護服務和理念的全覆蓋，所有社區衛生服務中心均開放安寧療護站，對所有全科醫生和社區護士開展安寧療護相關培訓。繼續實施65歲以上老年人免費體檢等政策，到“十三五”末，簽約老年人有效服務率（指簽約年度內接受過診療或健康管理服務）達到70%。
3.全面實施老年照護統一需求評估。建立本市老年照護統一需求評估標準，不斷優化評估參數和評估內容。規范評估流程，運用信息化手段加強過程管理。積極培育第三方評估機構，強化評估員隊伍建設，不斷提升專業評估水平。
4.提升老年醫療護理服務體系運作效率。深入拓展社區衛生服務中心在服務體系中的平臺功能。社區衛生服務中心按照本市社區衛生服務中心基本服務項目內容，以滿足社區老人和養老機構住養老人基本衛生服務需求為基礎，結合老年人多層次醫療衛生服務需求和現有資源配置，通過社區衛生服務中心平臺進行有機整合、按需分類、對接供給。增強服務體系內部的聯動效應。
社區衛生服務中心：以家庭病床服務為載體，向社區、居家和養老機構內符合標準的老年人提供上門醫療護理等服務，同時形成社區衛生服務中心護理床位和家庭病床的有效轉介。
老年護理院：推廣老年護理院出入院標準，與周邊社區衛生服務中心形成合作機制，推進機構護理與居家護理之間有效的轉介。
護理站：進一步夯實其社區和居家護理的托底作用，有效發揮社區衛生服務中心和老年護理院的技術支撐功能，推進醫療護理服務延伸至社區和家庭。
5.建立健全綜合監管體系以優化服務秩序。
制定行業規范：根據老年護理機構的不同性質、功能、規模、任務，建立完善相應標準和規范，研究制定老年護理院服務管理規范、臨終關懷科設置標準和服務管理規范、臨終關懷工作質量監督標準等規范與指南，促進本市老年護理體系規范有序發展。
加強行政監管：按照老年醫療護理服務相關法規規章，加強對老年醫療護理機構、組織服務質量和運營情況的監督檢查。探索建立老年醫療護理服務合格供應商目錄，完善簽約、退出、考核等辦法。
推進行業自律：充分發揮行業協會在加強誠信建設、機構評估、質量監督、調處糾紛等方面的作用，提升老年護理機構自我管理能力。探索建立老年醫療護理服務從業人員登記和誠信管理機制。
（三）提升服務能級，努力構建規模化、優質化、品牌化老年醫療護理服務格局
1.優化護理機構審批管理。進一步簡化準入審批流程，鼓勵社會資本進入老年護理領域，鼓勵品牌化發展。加快護理服務機構建設，制定本市護理站管理辦法，改善護理站發展環境。
2.積極探索社會力量舉辦老年醫療護理機構的創新舉措。支持長者照護之家等為老服務機構申請設立護理站，實現一個機構兩個證照，由服務機構根據評估結果，自主調配護理服務資源和人力，分層分類為老人提供服務。
3.利用信息化平臺鼓勵社會力量進入。培育評估機構和服務機構，明確評估機構和服務機構的管理規范和服務標準，開放培訓，在信息平臺上發布有資質的機構和人員。鼓勵老年醫療護理相關APP的開發和應用。推動老年護理信息科技產業發展。
五、保障措施
（一）加強組織領導
市、區各有關部門要提高認識，高度重視老年醫療護理工作，加強對規劃的組織領導，建立健全目標責任制，確保規劃順利實施。各部門、各區要將本規劃確定的主要目標和指標納入當地國民經濟和社會發展年度計劃，對主要指標和重點任務設置年度目標，明確職責，認真組織落實，確保各項規劃措施落到實處。
（二）加強監測評估
建立規劃監測評估機制，定期對規劃實施進度和實施效果開展全面評估。強化動態監測和定期通報，及時發現實施過程中的新情況、新問題，積極研究解決辦法，完善相關政策措施，確保規劃有效實施。
（三）加強部門協同
進一步完善部門分工協作、密切配合、合力推進的工作機制，整合優化市級部門資源，在引導投入、規范市場、營造環境等方面發揮政策協同作用，調動全社會力量，保障規劃各項重點任務的順利推進。