??長期護理保險作為老齡化社會的一項重要保障制度探索，經過兩年的試點運行，切實減輕了群眾的經濟負擔，提供方便高效的護理服務，取得了顯著進展。根據中共中央國務院《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》要求，積極推進健康中國建設，健全以居家為基礎、社區為依托、機構充分發展、醫養有機結合，多層次養老服務體系。依托市醫保局關于深化長期護理保險試點的決策部署，結合長寧區實際情況，區醫保局堅持以人民為中心的發展思想，秉承“腳踏實地、全力以赴”的工作理念，持續提升群眾獲得感和滿意度。2020年將從優化申請受理、完善需求評估與合理制定計劃三方面入手，著力進行改革探索，持續推動本區的長期護理保險事業高質量發展。
??一、工作目標
??（一）根據市醫保局關于“控制總量、消化存量、提高質量”的長護險工作要求，區醫保局著力在服務人數和費用結算兩方面進行合理控制，力爭將服務對象總量控制在合理范圍內的同時，讓參保老人享受到更優質的長護險服務。
??（二）建立長寧區長期護理保險區級信息管理平臺“長寧長護云”，實現一體化系統管理。
??（三）形成具有長寧特色的長期護理保險工作模式，逐步探索本區的長期護理保險行業管理標準和星級考核體系。
??二、工作任務
??（一）加強源頭治理，完善機制流程
??1.把好入口關。區醫保局聯手區衛健委，調整本區的長護險受理機構。本區的長護險需求評估受理機構，由各街鎮的社區事務受理中心調整到本區的社區衛生服務中心。
??完善申請人在提出評估需求時，需出示的申請材料（最近一次的出院小結、門診就醫記錄冊或殘疾證復印件等）、簽署誠信承諾書，并如實填寫本區的長護險需求申請自評表，由社區衛生服務中心全面把好預審關和入口關。（責任部門：區醫保局，配合部門：區衛健委、區民政局）
??2.把好評估關。進一步嚴格把握評估標準，優化評估質量管理、發揮行業管理部門作用，加強對評估全過程的質量監控，建立預評估制度標準與評估結果糾錯機制，嚴格把好評估關。（責任部門：區衛健委，配合部門：區醫保局，配合單位：復寧）
??3.把好服務關。堅持護理計劃制定的專業化、標準化和規范化，將本區的長護險護理計劃由原來的護理機構制定，調整為社區衛生服務中心的全科團隊執業護士上門制定，完成與參保老人的確認后，交由各定點護理機構執行。在引導長期護理專業化發展的同時，實現計劃制定與醫療措施一致、護理服務與質控管理整合。（責任部門：區衛健委，配合部門：區醫保局，配合單位：各護理機構）
??4.把好宣傳關。建立并實施本區護理服務機構對外宣傳的備案制度，區醫保局以“不打招呼、直奔現場”的工作方式，增強針對性和實效性，將長護險的政策宣傳與專項治違結合起來，進一步規范各機構的對外宣傳行為。（責任部門：區醫保局，配合部門：區民政局、各街鎮）
??通過調整受理機構、把握申請標準、完善流程機制、體現責任擔當，把好關、守好門，合理控制本區長護險服務對象的總量。
??（二）梳理違規案例，加大監管力度
??1.加強對重點人群的數據分析。匯總本區2019年長護險復評人員信息，按照各護理機構的統計數據，對頻繁申請復評的參保人和提供服務的護理機構進行排序，排名靠前的重點檢查。對查實的違規問題，梳理并形成典型案例，除追款和罰款外，進行全區通報批評。（責任部門：區醫保局，配合部門：區衛健委、區民政局，配合單位：各護理機構）
??2.加強對服務機構的監管力度。加強對服務機構的日常監管，并依托第三方機構對護理服務加大抽樣調查的力度，如發現參保人的復評，是由護理機構服務人員引導而發生的，約談機構負責人，暫停服務人員費用結算3個月。后續仍整改不力的，暫停護理機構新增服務對象3個月。（責任部門：區醫保局，配合部門：區衛健委、區民政局，配合單位：各護理機構）
??通過監管通報與暫停新增的機制，震懾長護險服務機構違規引導參保人反復申請復評，調整評估等級的行為，營造本區風清氣正的長護險運行環境。
??（三）建立信息平臺，實現系統管理
??加強資源整合，依托第三方機構，建立本區長護險區級信息管理平臺“長寧長護云”，通過信息系統對受理評估、護理服務、數據展示和分析匯總的各環節控制，實現各參與主體的共享交換機制。（責任部門：區醫保局，配合部門：區衛健委、區民政局）
??（四）探索行業管理，建立考核標準
??借鑒社會辦醫療機構星級評審的管理辦法，從長護險服務機構的依法執業、行政管理、業務管理和服務質量等方面進行綜合評價。將超出長護險服務范圍、不正當競爭、虛假宣傳等違規行為納入考核體系，對長護險服務機構進行規范化引導，探索建立本區的長護險行業管理模式和標準。（責任部門：區醫保局，配合部門：區衛健委、區民政局）
??（五）加大宣傳力度，正確引導認識
??全面推進政策宣傳工作，以“醫保政策社區課堂”為抓手，進社區開展宣講。以“上海長寧”、“長寧醫保”以及各街鎮的微信公眾號等新媒體加大政策宣傳力度，通過線上與線下不同載體的正面宣傳和解讀，讓老百姓知曉政策、認知政策、享受政策，減少無序的盲目申請，引導長護險市場健康發展。（責任部門：區醫保局，配合部門：各街鎮，配合單位：各護理機構）
??三、實施步驟
??（一）部署啟動階段（3-5月）
??1.落實受理機構調整工作。
??2.梳理、匯總、分析本區的長護險數據信息，制定長護險總控方案。
??3.籌建區級長護險信息管理平臺。
??4.化新冠疫情危機為契機，完善制定本區長護險調整工作方案、宣傳備案制度等，理順各護理服務機構的長護險工作流程。
??（二）組織落實階段（6-9月）
??1.落實護理計劃調整工作。
??2.落實本區長護險居家服務機構和人員總控考核方案。
??3.運作并完善區級長護險管理平臺，計劃部署平臺二期目標。
??4.組織開展區域內長護險服務機構的專項培訓、監管與考試。
??5.委托第三方機構加大抽樣調查的力度，匯總調查結果。
??（三）處理總結階段（10-12月）
??1.對整改不力的長護險服務機構采取約談法人、暫停新增等工作方法，合理控制服務人數。
??2.有效運作區級長護險管理平臺，達到申請、評估、服務的系統化管理。
??3.形成長寧模式，優化工作機制。
??四、工作要求
??（一）高度重視，加強組織領導
??充分發揮并運用好本區長期護理保險試點工作聯席會議制度優勢，定期召開聯席工作會議，協同推進本區的長期護理保險試點工作。
??（二）壓實責任，推動深入整改
??不折不扣落實主體責任和監管責任，層層傳導壓力、壓緊壓實責任，形成區級層面與各長護險服務機構全面推動長護險專項整改、共同擔責的工作局面。
??（三）聚焦任務，確保取得實效
??認真組織謀劃、多措并舉推進、研究突出問題、緊抓目標任務，提高老百姓對長護險的認知度，提高評估等級的準確度，提高護理服務的專業度。
??（四）及時總結，完善工作機制
??通過對各項工作完成情況的評估，總結經驗，探索本區的長期護理保險工作成效，完善工作機制，推動長期護理保險試點成果轉化為工作模式，不斷提升工作水平。
??附件：2020年長寧區長期護理保險試點任務清單
??上海市長寧區醫療保障局
??2020年4月15日
